BPJS KESEHATAN

Pengertian, Dasar Hukum, Kepesertaan dan Manfaat BPJS Kesehatan

Jumlah penduduk Indonesia yang sudah mencapai 200 Juta jiwa untuk permasalahan kesehatan menjadi hal penting yang harus diperhatikan oleh pemerintah kepada warganya, belum meratanya penanganan kesehatan antara simiskin dan sikaya yang menjadi polemik hingga saat ini. Saya sendiri merasa miris mendengarnya kalau mau berobat ke rumah sakit bahkan masuk UGD diharuskan adanya jaminan atau DP sebelum dirawat, belum lagi kalau harus rawat inap tentunya uang menjadi prioritas utama untuk memesan kamar beserta obat-obatnya, mending kalau kita sedang ada uang saat itu kalau tidak punya siapa yang mau menanggung.

Untuk itu Jangan mau menjadi sadikin, sakit sedikit, langsung miskin. Karena tak punya biaya berobat, apalagi berbiaya besar dari tindakan operasi. Sungguh memberatkan…!. Padahal, semua Warga Indonesia dapat terhindar dari musibah ini. Nah mau tahu caranya ?

Untuk itulah dibuat program pemerintah yang sudah lama di diskusikan berdasarkan Undang-Undang untuk mengatasi permasalahan di atas, yang bernama Jaminan kesehatan Nasional (JKN) yang akan dinikmati oleh seluruh masyarakat Indonesia, sebagai salah satu upaya menjamin hak setiap warga negara untuk dapat hidup sehat dan produktif. Jaminan Kesehatan yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari sistem jaminan sosial nasional yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory). Hal ini berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak

Jaminan kesehatanapa yang diberikan yaitu jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.melalui penerapan system kendali biaya dan kendali mutu,dan diselenggarakan berdasarkan asuransi sosial dan equitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia.

Jaminan Kesehatan Nasional JKN 2014 akan dijalankan oleh Pemerintah Indonesia mulai tanggal 1 Januari 2014. Program JKN ini adalah merupakan salah satu program khusus yang berasal dari Pemerintah Indonesia yang akan membawa angin segar bagi seluruh lapisan masyarakat dan rakyat Indonesia. Dan tentunya tujuan serta manfaat dari program ini adalah bagi rakyat Indonesia secara keseluruhan.

Yang dimaksud dengan Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Sedangkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Dan BPJS Kesehatan mulai operasional pada tanggal 1 Januari 2014.

Jaminan kesehatan Nasional (JKN) mempunyai multi manfaat, secara medis dan maupun non medis. Ia mempunyai manfaat secara komprehensive; yakni pelayanan yang diberikan bersifat paripurna mulai dari preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Seluruh pelayanan tersebut tidak dipengaruhi oleh besarnya biaya iuran bagi peserta. Promotif dan preventif yang diberikan bagi upaya kesehatan perorangan (personal care).

JKN menjangkau semua penduduk, artinya seluruh penduduk, termasuk warga asing harus membayar iuran dengan prosentase atau nominal tertentu, kecuali bagi masyarakat miskin dan tidak mampu, iurannya dibayar oleh pemerintah. Peserta yang terakhir ini disebut sebagai penerima bantuan iuran. Harapannya semua penduduk Indonesia sudah menjadi peserta JKN pada tahun 2019.

Sedangkan BPJS [Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan social meliputi :

• BPJS Kesehatan: Badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan prog jaminan kesehatan
• BPJS Ketenagakerjaan

Siapa peserta BPJS Kesehatan?

• Adalah semua penduduk Indonesia WAJIB menjadi peserta Jaminan kesehatanyang dikelola BPJS Kesehatan. Artinya mereka tidak boleh tidak menjadi peserta BPJS Kesehatan meskipun sudah memiliki Jaminan kesehatanlain.
• Orang asing yang bekerja minimal 6 bulan di Indonesia dan telah membayar iuran  Peserta BPJS Kesehatan

Peserta PBI Jaminan Kesehatan

• Fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan UU SJSN yang iurannya dibayar pemerintah sebagai peserta Jaminan Kesehatan yang diatur melalui peraturan pemerintah
• Orang yang cacat total tetap dan tidak mampu cacat fisik/mental sehingga seseorang tidak mampu melakukan pekerjaan, yang penetapnnya dilakukakn oleh dokter

Siapa pekerja penerima upah ?

Adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji, upah atau imbalan dalam bentuk lain, terdiri atas PNS, Anggota TNI, Anggota Polri,   Pejabat Negara, Pegawai pemerintah non PNS, PTT, Honorer, Staf khusus dan pegawai lain yang dibayar ddengan APBN atau APBD, Pegawai Swasta, Pekerja lain yg memenuhi kriteria pekerja penerima upah.

Siapa pekerja bukan penerima upah?

Adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri, terdiri atas Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri dan Pekerja lain yg memenuhi kriteria pekerja bukan penerima upah.

Siapa bukan pekerja?

Adalah Setiap orang yang tidak bekerja tapi mampu membayar iuran Jaminan Kesehatan, terdiri atas Investor, Pemberi kerja, orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang memperkerjakan tenaga kerja atau penyelenggara negara yang memperkerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah atau imbalan dlm bentuk lain; Penerima pensiun;         Veteran; Perintis Kemerdekaan; serta Bukan pekerja lain yg memenuhi kriteria bukan pekerja penerima upah.

Siapa yg dimaksud anggota keluarga?

Adalah Isteri/Suami yang sah dari peserta; Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta; Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.

• Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, maks. 5 org
• Jika jumlah peserta dan anggota keluarga lebih dr 5 org, dpt mengikutsertakan dengan membayar iuran tambahan

Kerugian tidak menjadi peserta BPJS Kesehatan, seperti ketika sakit dan harus berobat atau dirawat maka semua biaya yg timbul hrs dibayar sendiri & kemungkinan bisa sangat mahal di luar kemampuan.

PENTING

• Pendaftaran peserta PBI : Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sebagai peserta kepada BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Pendaftaran peserta bukan PBI dan bukan pekerja: Setiap org bukan pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai peserta Jaminan kesehatan pada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran

IURAN

Apa Itu Iuran ? Adalah sejumlah uang yang dibayarkan scr teratur oleh peserta, pemberi kerja dan atau pemerintah u/ program Jaminan Kesehatan.

Kapan iuran dibayar ?

Pemberi kerja wajib membayar lunas iuran jaminan kesehatanseluruh peserta yang menjadi tanggung jawabnya pada setiap bulan yang dibayar paling lambat tanggal 10 setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Apabila tanggal 10 jatuh pada hari libur, maka iuran dibayar pada hari kerja berikutnya.

Besar iuran tambahan untuk peserta pekerja bukan penerima upah yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (termasuk peserta)

Iuran jaminan kesehatan ang sudah disepakati di tk. Pokja bagi anggota keluarga tambahan dr peserta bukan penerima upah dan peserta bkn pekerja yang memiliki jml anggota keluarga lbh dari 5 org tmsk peserta, dibayar oleh peserta mnrt ketentuan yang akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Presiden.

MANFAAT

APA ITU manfaat ? Adalah faedah jaminan yang menjadi hak peserta dan anggota keluarganya

Manfaat untuk peserta dan keluarganya: Tiap peserta berhak memperoleh manfaat Jaminan kesehatanyang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif tmsk pelayanan obat dan bhn medis habis pakai sesuai dg kebutuhan medis yang diperlukan

Manfaat jaminan kesehatan, terdiri atas :

1. Manfaat medis; tidak terikat dengan besaran iuran
2. Manfaat non medis, meliputi: Manfaat akomodasi (dibedakan berdasarkan skala besaran iuran) dan Manfaat ambulans, hanya diberikan ungtuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang  ditetapkan BPJS Kesh.
3. Manfaat pelayanan promotif dan preventif, meliputi: Penyuluhan kesehatan perorangan (minimal Penyuluhan tentang pengelolaan faktor resiko. Risiko penyakit dan PHBS); Imunisasi dasar (meliputi BCG, DPT-HB, Polio, Campak); Keluarga Berencana (konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, tubektomi bekerjasama dengan lembaga KB); Skrining kesehatan (mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan.

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN ??

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

1. Administrasi pelayanan
2. Pelayanan promotif dan preventif.
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis.
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

Rawat Jalan

1. Administrasi pelayanan
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan alat kesehatan implant
6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
7. Rehabilitasi medis
8. Pelayanan darah
9. Pelayanan kedokteran forensik
10. Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

Rawat Inap

1. Perawatan Inap non Intensif
2. Perawatan Inap di Ruang Intensif
3. Pelayanan kesehatan yang telah ditanggung dlm program pemerintah tdk tmsk yang dijamin
4. Peserta berhak dpt pelayanan alat bantu kesehatan (jenis dan plafon harga ditetapkan)

Kelas Rawat Inap yang Ditanggung BPJS Kesehatan

Pelayanan Yang Tidak Dijamin

1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
3. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
4. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
5. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
6. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
7. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
8. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
9. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
10. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
11. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
12. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
13. perbekalan kesehatan rumah tangga;
14. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
15. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan kesehatanyang diberikan.

HAL LAIN

1. Pasien kecelakaan lalu lintas: BPJS kesh.membayar selisih biaya pengobatan yang telah dibayar oleh program Jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai dengan tarif BPJS kesehatan.
2. Peserta jaminan kesehatan yang menghendaki kelas perawatan yang lebih tinggi, selisih biaya menjadi beban peserta dan atau asuransi swasta yang diikuti peserta.
3. Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan, Dimana BPJS Kesh dan penyelenggara asuransi tambahan dpt berkoordinasi dlm memberi manfaat untuk peserta JAMINAN KESEHATANyang berhak atas perlindungan asuransi kesh. Tambahan.

Fasilitas kesehatan

Apa itu Fasilitas kesehatan ? Adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya yankes perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah dan atau Masyarakat.

Peserta terdaftar

1. Pertama kali tiap peseta terdaftar pada 1 fasilitas tingkat I yang ditetapkan oleh BPJS kesehatan setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan.
2. Minimal 3 bulan selanjutnya peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat I yang diinginkan.
3. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat I tempat peserta terdaftar kecuali: 1. Berada di luar wilayah failitas kesehatan tingkat I tempat peserta terdaftar ; 2. keadaan kegawatdaruratan medis.

Peserta Penanganan lanjutan

1. Jika peserta memerlukan yankes tingkat Lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat I hrs merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan sesuai dengan sistem rujukan yang diatur.
2. Fasilitas Kesehatan wajib menjamin peserta yang di RI u/ mendpt obat dan bhn medis habis pakai yang dibutuhkan ssi dg indikasi medis.
3. Fasilitas Kesehatan rujukan yang tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan penunjang u/ menjamin ketersediaan obat, bhn medis habis pakai dan pemeriksaan penunjang yang dbutuhkan.

 Pesertaà pelayanan gawat darurat

1. Peserta yang perlu pelayanan gawat darurat dpt langsung memperoleh pelayanan di tiap Fasilitas Kesehatan.
2. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang tdk bekerjasama dg BPJS Kesh., hrs segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BJS kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dpt dipindahkan.
3. Pemerintah (termasuk Pemda) bertanggung jawab atas ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan yankes untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan.
4. Pemerintah dapat memberi kesempatan kepada swasta untuk berperan memenuhi ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.